Perioperative Schmerz- – therapie – Lokal

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Perioperative Schmerz- – therapie – Lokal

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schmerztherapie

reveal-Vortrag füür Bettenstationen

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Perioperative Schmerz-

therapie

Orthopädische Bettenstationen

BHS Wien

2013 Reinhard Schernthanner / www.schernthanner.at

Schmerzen

Physiologischer Sinn

  • Flucht
  • Abwehr
  • Schonhaltung
  • Lernen
Perioperative Schmerzen lösen die gleichen Mechanismen in der Schmerzverabeitung aus wie z.B. ein Knochenbruch ( akut Katecholamin- und Endorfinausstoss -> fight and flight); später Schonhaltung um Heilung zu ermöglichen. Operateure kämpfen aber nicht mit dem Patienten, sondern bemühen sich durch die Operation alles wieder gut zu machen ( ...so schnell wie möglich )

Schmerz

Entstehung und Verarbeitung

Nozizeptoren Dendrit und Axon ( pseudounipolares Neuron ) Hinterhorn des Rückenmarks Tractus spinothalamicus Thalamus Cortex Gewebe ist kompliziert, Hirn sowieso. In supraspinalen Zentren -> Reflexe; limbisches System -> Affekt; Cortex lokalisiert

Lokal

  • Wärme
  • Kälte
  • Salben
  • Manuell
  • Ultraschall
  • Elektrisch
  • …
VVV ohne auf die Physiologie einzugehen, ein paar Beispiele wie wir den Schmerz beeinflussen können. Lokal = dort wo er entsteht;

Systemisch

  • Opiat - μ- Rezeptor
  • NSAR - PG - Synthese
  • Neuroleptika - NMDA - Rezeptor
  • Schlafmittel - GABA - Rezeptor
  • Paracetamol - ??
  • Novalgin - ???
  • … - ?????
VVV Wirken teils am Ort der Schmerzentstehung, teils am Ort der Weiterverarbeitung. (sprich zentral und peripher wirksame Analgetika ). Wird erforscht indem man Mäuse auf Herdplatten sitzt. ( Paracetamol Odansetronstory ) Da wünscht man sich wieder den Vereisungsspray Am besten Bein einfrieren und nach Heilung auftauen;

Regional

  • reversibel
  • irreversibel
Im perioperativen Bereich reversibel durch Lokalanästhesika. in der Schmerz- oder palliativtherapie mittels Ethanol, chirurgisch ect...

Reversible Blockade des peripheren Nervs

VVV mit dem wollen wir uns heute beschäftigen.

Reversible Blockade des peripheren Nervs

Durch Blockade des Na+ - Kanals; findet am Axon statt

VVV saltatorische Erregungsleitung; sonst gibt es nix!! keine Gedanken über Entstehung; keine Gedanken über Verarbeitung des Schmerzes

Sensibel  Motorisch  Sympathisch

VVV drei verschiedene Nervenarten werden blockiert; daraus erklären sich Wirkung und NW

Ropivacain*

  • (S)-N-(2,6-dimethylphenyl)- 1-propylpiperidine-2-carboxamide
  • Langwirksam
  • Maximaldosis: 3-4 mg/kgKG = ~250 mg = 125 ml
  • ...
*Ropivacain = Ropinaest© = Naropin©

Ropivacain* 2mg/ml

Langsame Injektionsgeschwindigkeit ständiger verbaler Kontakt mit dem Patienten *Ropivacain = Ropinaest© = Naropin©
Braid/Scott, Toxikologie der Lokalanästhetika. Anaesthesist 2003; 52:1102–1123

Bolusapplikation

verlaufBolus3image/svg+xmlverlaufBolus3 VVV mit dem optimalen Bolus kurze motorischer Block, langer sensibler Block +50% -> Schmerzen nur wenig länger betäubt, lange mot. Blockade

kontinuierliche Gabe

image/svg+xmlverlaufBolus3 VVV Dosissteigerung ändert nur wenig; motorischer Block tritt "fast" nie auf

repetitive Bolusgaben

VVV Dosissteigerung ändert nur wenig; motorischer Block tritt "fast" nie auf

Basis-Bolus-Prinzip

image/svg+xml VVV Dosissteigerung ändert nur wenig; motorischer Block tritt "fast" nie auf

Schulter chirurgie

  • Tendinitis calcarea
  • Impingement
  • Ruptur
  • Prothetik
VVV Eingriffe reichen von klein bis gross; Schmerzhaftigkeit nicht vorhersehbar

interscalenäre Blockade

  • Gute Operationsbedingungen
  • Kurze Umlagerungszeiten
  • Kurze Aufwachraumzeit
  • postoperative Schmerzfreiheit
  • Standardisiertes Schmerzbetreuungsschema auf der Normalstation
VVV für Tagesklinik ist gefordert, dass Patient auch um 3 00 nachblockiert wird -> auf Station ??

Nebenwirkungen und Komplikationen

  • Hypästhesie
  • Parästhesie
  • Parese
  • Horner-Syndrom
  • Recurrensparese
  • Phrenikusparese
  • Pneumothorax
VVV von unbedenklich bis zu "lebensbedrohend"; -> Schall Pleura

Unsere Vorgehensweise

Blockade und Katheteranlage unmittelbar präoperativ kontinuierliche Gabe von Ropivacain* 2mg/ml schon im AWR Ropivacain*bolus 0,2% 10 ml bei Durchbruchsschmerz ( VAS > 3 ) *Ropivacain = Ropinaest© = Naropin©

Knieprothetik

  • Schlitten
  • Totales Knie

Femoralis Blockade

  • Einfache Durchführung
  • versorgt Grossteil des Knies
  • grossteils motorischer Nerv
  • Standardverfahren für schmerzhafte Knieoperationen

Ischiadikusblockade

  • gemischter Nerv
  • versorgt Knierückseite
  • variable Versorgung
  • individuelles Ansprechen auf Blockade

Nebenwirkungen und Komplikationen

Sind im wesentliche durch die motorische Blockade bestimmt. Daher entsprechende zeitliche Abstände von der Bolusgabe ( bzw. kontinuierlichen Therapie ) zur Mobilisierung aus dem Bett einhalten!!

Unsere Vorgehensweise

Blockade und Katheteranlage unmittelbar präoperativ kontinuierliche Gabe von Ropivacain* 2mg/ml über Femoralis schon im AWR Ropivacain*bolus 0,2% 20 ml bei Durchbruchsschmerz im Bereich des gesamten Knies( VAS > 3 ) Ropivacain*bolus 0,2% 20 ml bei Durchbruchsschmerz im Bereich der Kniekehle *Ropivacain = Ropinaest© = Naropin©

Femoralis

  • 10 ml/h* kontinuierlich
  • 20 ml* Bolus

Ischiadikus

  • 20 ml* Bolus
  • kontinuierlich nur auf Anordnung

interscalenär

  • 4 ml/h* kontinuierlich
  • 10 ml* Bolus

*Ropivacain 2mg/ml = Ropinaest© 2mg/ml = Naropin© 2mg/ml

5 W (eh) s

  • Wo ?
  • Warum ?
  • Wie viel ?
  • Was tun ?
  • War's ok ?
ständige Aktion und Reaktion, viel Platz für Missverständnisse

Wo ?

Warum ?

Wie stark ?

Was tun ?

bitte immer mit Hausverstand an die Sachen herangehen; auf den Patienten horchen; was tun als Imperativ
Rückmeldung als wichtiger Teil des Lebens ( in der Beziehung wie in der Arbeit ). Positive Rückmeldung baut auf !!! Negative Rückmeldung kann nur im Gespräch aufgearbeitet werden

Zuständigkeiten in der perioperativen Schmerztherapie

VVV siehe da ALLE sind zuständig

Danke